极其惨痛 致7名灭火人员死亡的火灾事故致灾因素查明

  4月23日，河北兴华钢铁有限公司“10•24”较大火灾事故调查报告发布。

  2019年10月24日3时30分左右，河北省邯郸武安河北兴华钢铁有限公司烧结车间皮带通廊着火，造成7人死亡，1人受伤，直接经济损失约930万元。

  经调查认定，河北兴华钢铁有限公司“10·24”火灾事故是一起较大生产安全责任事故，且存在迟报、谎报情节。

  烧结车间岗位工违章操作造成大量烧结矿红料引燃皮带通廊内皮带防尘罩护皮护帘、成品皮带，当班班长组织指挥本班人员冒险施救，处置不当，造成人员伤亡。

  23时26分，看火组长吕延军通过班长郭日杰通知风机工杨丽霞关闭风机，终止了烧结过程，经烧结后的烧结料（烧结矿）进入环冷机冷却工序。

  23时48分，烧结机停机。23时53分，武安市生态环境分局驻厂人员拍照确认停机到位。

  24日0时26分，环冷组组长刘海江听见环冷机内有异常声响(经调查核实，异常声响来自环冷机4号冷却风机处，高温致使钢板变形摩擦产生的声音)，于是关闭环冷机的4台冷却风机观察设备状况。

  0时34分，环冷机出料口开始产生少量炽热状态的烧结矿(俗称“红料”），依次进入筛一、筛二、筛分、成一、成二、成三皮带工序。

  0时44分，环冷机内剩余烧结矿全部排空，刘海江关闭环冷机。此时，筛一皮带工高建强发现皮带上有大量红料，急忙向刘海江报告并让其赶紧洒水，得知烧结矿已排空后，迅速跑去开启筛一皮带处冷却水对皮带降温。此时，已有大量红料进入成品皮带。

  24日0时50分，班长郭日杰在成一皮带机尾发现成一皮带机头附近冒烟，随与赶过来的刘海江前往查看情况，发现成一皮带机头附近防尘罩护皮护帘着火，2人立即拿灭火器灭火。灭火器用完后明火未扑灭，刘海江又取了两瓶灭火器，郭日杰安排刘海江再去成二皮带找灭火器。郭日杰喷完手中灭火器后，成一皮带明火仍未扑灭，随即去往成二皮带寻找灭火器。

  0时54分，班长郭日杰用对讲机呼叫其他岗位人员向成品皮带处送灭火器，随后向烧结车间值班负责人李金兵报告，李金兵接报后赶到现场。烧结车间乙班配料组组长刘书阳听到对讲机喊话后，立即带领本组人员李彦军、穆献平、张永鑫、杨海现去成一皮带送灭火器灭火；乙班混料组组长宋学强听到对讲机喊话后，安排本组人员赵花祥、李超到成品皮带送灭火器灭火。

  0时55分至59分，成一皮带岗位工李建强、乙班配料组和混料组的刘书阳、李彦军、穆献平、张永鑫、赵花祥、李超、杨海现，先后从成一皮带机尾处进入成一皮带通廊中段东侧灭火。期间，郭日杰见成二皮带上有未燃尽的皮带防护罩护皮，为防止护皮引燃成二皮带，用对讲机通知主控室启动成二皮带，随后与刘海江、成二皮带工刘竹清、成三皮带工李聚密，先后在成二、成三皮带灭火。

  0时59分，炼铁厂电工组长王森亮见火势很大，切断烧结车间成品配电室电源，成品皮带停机，皮带通廊照明停止。此时，由于大量红料在成品皮带输送，以及红料引燃防尘罩护皮护帘和皮带，导致皮带通廊内温度快速升高，成一皮带被大火烧断并剧烈燃烧，火势迅速将皮带通廊密封用采光瓦引燃，被烧断的皮带随配重辊迅速下坠，皮带支架严重变形，导致成一皮带通廊里8名灭火人员7人被困、1人烧伤跑离现场。

  0时59分，炼铁厂调度长李建亮得知烧结车间成品皮带着火，立即骑电动车赶赴现场。炼铁厂调度员张入增电话向公司总调值班室调度员王旭昭报告，并让调消防车、洒水车赶来灭火。李建亮赶到成一皮带发现火势很大，立即向炼铁厂厂长王彦杰等人电线分，

  炼铁厂厂长王彦杰赶往现场并启动公司应急预案，让他们立即安排公司消防车到现场灭火。1时15分，公司消防车和洒水车先后赶到现场灭火。

  制止现场人员冒险灭火，拨打120急救电话，指派炼铁厂安全科长郭耀方关闭皮带通廊下方的煤气管道、氧气管道阀门并置换，组织工人割断成四皮带，防止火势蔓延和事故扩大。1时30分，公司CEO助理、值班领导张建军赶到现场组织指挥应急救援工作，询问伤亡情况，安排设立警戒线，通知关闭危险管道阀门和置换。

  从筛分楼进入成一皮带，边喷水降温、消除残火，边缓慢向前搜索，在距筛分楼41米处发现1名遇难者，接着又在前方约10米处发现两名遇难者，至3时30分先后将3名遇难者抬出（后经确认3名遇难者为穆献平、李建强、李超），并送往武安市仁慈医院。由于前方皮带通廊现场温度高、烟气较大、电缆桥架坍塌变形严重，搜救工作暂时停止。3时35分，成一皮带机头与成二皮带机尾处再次着火，火势迅速扩大，总经理付新岗再次组织本公司消防车辆及人员进行灭火。

  兴华钢铁公司向119指挥中心报警求援。4时53分，武安市消防中队16名指战员乘4辆消防车到达现场，现场已无明火，遂对火场开展侦查。发现起火建筑部分区域外墙破损，通道被堵，通道支柱处已断裂，通廊下沉约半米，有坍塌风险，无法深入侦查搜救，后在厂方人员配合下利用吊车登高对通廊内进行搜索，未发现被困人员。在整个出警过程中，兴华钢铁公司未反映有人员受伤或死亡，消防中队于7时4分返回中队。

  1.刘海江，群众，兴华钢铁公司炼钢厂烧结车间环冷工，负责环冷机操作。在实施停产过程中，未发现过量烧结矿夹生料进入环冷机，未能采取降速等相应控制措施；在环冷机内烧结矿未排空的情况下，提前18分钟关闭环冷风机，未采取关闭环冷机等措施，致使烧结矿冷却不达标，产生大量烧结矿红料，引发火灾，对事故负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，已于2019年10月31日被公安机关刑事拘留。

  2.郭日杰，群众，兴华钢铁公司炼铁厂烧结车间乙班班长，负责本班组全面工作。组织本班组技术操作规程和应急处置方案培训教育不到位；对本班组人员违章操作行为未及时有效地发现和制止；在组织指挥灭火时，未安排本班人员关注火灾发展势态，未要求本班组灭火人员佩戴防护用品和注意安全，未组织灭火人员及时撤离，造成灭火人员受伤或死亡，对事故负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，已于 2019 年10月31日被公安机关刑事拘留。

  3.吕延军，群众，兴华钢铁公司烧结机看火组组长，负责实施烧结机系统操作。在烧结机尾料没有推空的情况下提前4分钟关闭烧结机主抽风机，造成过量烧结矿夹生尾料在环冷机内继续燃烧，相对延长了烧结矿的冷却时间，增加了红料产生因素，对事故负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，已于2019年10月31日被公安机关刑事拘留。

  4.李金兵，群众，事故当日兴华钢铁公司炼铁厂烧结车间值班领导。在实施烧结机停产过程中，未按要求到停产现场检查，未及时有效地发现和制止职工违章操作和冒险救火行为；未能在火情扩大时，及时组织初期救火人员撤离，对事故负有直接领导责任。涉嫌重大责任事故罪，已于2019年11月9日被公安机关刑事拘留。

  5.王彦杰，党员，兴华钢铁公司炼铁厂厂长，负责炼铁厂全面工作。在烧结车间实施成品皮带封闭及通廊密封改造时，组织风险辨识和管控不到位；组织炼铁厂安全教育培训、应急救援演练、隐患排查不到位；作为炼铁厂停产组织机构领导小组组长未按企业有关法律法规到停产现场组织、指挥停产工作，组织领导烧结机停产工作不到位，对事故负有直接领导责任。涉嫌重大责任事故罪，已于2020年2月20日被公安机关采取取保候审强制措施。

  6.张建军，党员，兴华钢铁公司总经理助理，分管公司安全生产工作，事故当日公司值班领导。在烧结车间实施成品皮带封闭及通廊密封改造时，未组织进行风险辨识和管控；组织领导本单位安全教育培训、应急救援演练、隐患排查整改不到位；未按值班制度要求到停产现场检查，未及时有效地发现和制止职工违章操作和冒险救火行为；未能在火情扩大时及时组织初期救火人员撤离;未按有关法律法规及时、如实报告事故情况，对事故负有直接领导责任。涉嫌重大责任事故罪，已于2019年11月9日被公安机关刑事拘留。

  7.付新岗，党员，兴华钢铁公司总经理，负责公司全面工作。在公司会议上安排炼铁厂厂长王彦杰负责烧结车间本次停产事宜，工作安排不细致、不严密；督促、检查本公司安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；对本公司安全教育培训、应急救援演练、隐患排查整改不到位失察失管；未按有关法律法规及时、如实报告事故情况，对1名受伤人员未按规定如实上报，对事故负有主要领导责任。涉嫌重大责任事故罪，已于2019 年11月9日被公安机关刑事拘留。

  该公司占地面积591亩，自2005年3月9日起，租赁了武安市营井钢铁有限责任公司（隶属于河北省武安市冶金矿山集团有限责任公司）烧结厂部分厂区等场地和设施从事生产经营活动，约定兴华钢铁公司负责文明生产、安全生产工作，接受武安市营井钢铁有限责任公司和有关部门的监督和检查。兴华钢铁公司炼铁厂为公司二级单位，下设高炉、烧结、喷煤、发电、运行、电仪、脱硝除尘7个车间和安全科、调度室、设备科、环保科、办公室5个科室。现有员工650余人，其中烧结车间115人。事故当天烧结车间乙班31人在岗作业。

  2019年4月9日，兴华钢铁公司法人代表陈茂春与王树华签订《重组协议》,规定兴华钢铁公司全部由王树华个人购买。5月6日，王树华取得兴华钢铁公司生产经营管理权，任命付新岗担任兴华钢铁公司CEO，全面负责公司生产经营活动和安全生产工作。目前因协议未履行完毕，兴华钢铁公司尚未变更营业执照和法人代表。

  该车间成品皮带（包括成一、成二、成三共三条皮带）于2012年12月建设完毕，无密封设施。按照武安市环保工作领导小组办公室《关于印发武安市2018年钢铁、焦化行业超低排放改造和无组织排放治理实施方案的通知》（武环领办〔2018〕73号）要求，炼铁厂原厂长张建军安排、原设备厂长王彦杰牵头，组织设备科和烧结车间维修班于2017年8月份至2017年9月份对烧结车间成品皮带通廊用采光瓦密闭，2018年1月份至2018年6月份对成品皮带加装防尘罩、防尘罩护皮及护帘封闭。王彦杰组织环保科人员对成品皮带通廊及成品皮带防尘罩、护皮护帘的严密性进行了检查验收，未提出异议。

  2019年10月23日夜间，武安市天气为多云间阴有零星小雨，降水量0.0毫米，以偏南风为主，平均风速1.7米/秒，极大风速8.8米/秒，平均气温15℃；10月24日白天，多云间阴有小雨，降水量0.2毫米，以偏北风为主，平均风速1.8米/秒，极大风速8.0米/秒，平均气温18℃。

  2019年10月10日，兴华钢铁公司环保处人员参加了武安市政府召开的十月份环保生产调控安排会议。会上，武安市大气污染防治工作领导小组下发了《武安市2019年钢铁焦化水泥企业十月份生产调控方案》（武气领组〔2019〕25号），方案明确兴华钢铁公司200㎡烧结机停产时间为2019年10月24日0时至10月31日24时，要求2019年10月24日0时前停产到位。停产标准：以烧结矿产能计，停产烧结机必须清空台车；停用烧结机主风机和上料斗，对烧结机实施断电；对烧结机台车及配电柜进行贴封。调控方案要求企业要切实履行生产调控的主体责任，主要领导要亲自安排指挥，科学组织高炉、烧结机等设备停产，确保安全停产到位。（二）企业停产安排部署情况。

  根据《武安市2019年钢铁焦化水泥企业十月份生产调控方案》要求，10月11日，兴华钢铁公司CEO付新岗在公司会议上安排炼铁厂厂长王彦杰负责烧结车间停产事宜。10月22日，炼铁厂制定了《烧结环保限产停、复产方案》。10月23日16时30分，王彦杰在炼铁厂每日调度会（炼铁厂各部门人员全部参加）上安排烧结机停机工作，要求烧结车间严格按照停产方案，重点管好煤气系统有效隔断和停产人员安全，做好检修计划，按照停产方案要求于10月24日0时前停机到位。会后，烧结车间副主任田亮通知当日车间值班负责人李金兵按照厂部要求的时间停机，李金兵以微信形式通知乙班班长郭日杰于22时20分停止上料，24日0时前烧结机推空。郭日杰在班前会上对停产工作进行了安排部署。

  按照有关文件要求，2019年10月11日至10月23日，武安市应急管理局安排1名驻企工作人员，负责督促企业制定停产方案，结合企业安全部门做好停限产期间的现场监督管理。10月22日，该局聘请安全专家对兴华钢铁公司上报的“一企一策”停（复）产方案进行安全评估，出具了评估意见。10月23日下午，该局监管人员和安全专家对兴华钢铁公司200㎡烧结机进行停产前安全检查，对烧结车间煤气报警仪、空气呼吸器、机械防护装置、灭火器等安全设备（施）进行了现场检查。

  烧结车间200㎡烧结机工艺流程为：圆盘配料 → 混料 → 烧结主机 → 破 碎 → 环冷机 →冷 筛 → 成一皮带 → 成二皮带 → 成三皮带---→炼铁高炉

  烧结机长度55米，台车宽度3.4米，烧结机实际有效面积187㎡，日产5800～6000吨烧结矿，年产210万吨烧结矿。环冷机冷却面积190㎡，回转半径12.25米,周长76.93米。烧结机冷却时间要求70-100分钟，实际控制在90-100分钟，冷却后出料温度要求≤150℃。

  事故发生地点位于炼铁厂烧结车间成品皮带（分别为成一、成二、成三）通廊内，通廊为单层铁皮彩钢板钢架结构，长度分别为132米、200米、130米，宽3.8米，高2.95米。两侧墙下部为单层铁皮彩钢板，上部为玻璃钢材质透光窗。顶部为单层铁皮彩钢板对接搭成“人”字顶。过火区域为成一皮带通廊北端向南约20米处开始至机头，成二皮带通廊北端向南约25米区域过火，成三皮带通廊全部过火。

  10月23日22时20分，炼铁厂烧结车间200㎡烧结机停止上料。22时48分起，开始对烧结机进行减小风量操作。23时26分，看火组长吕延军通过班长郭日杰通知风机工杨丽霞关闭风机，终止了烧结过程，经烧结后的烧结料（烧结矿）进入环冷机冷却工序。23时30分，烧结机上烧结矿被推空，全部进入环冷机工序。23时48分，烧结机停机。23时53分，武安市生态环境分局驻厂人员拍照确认停机到位。

  24日0时26分，环冷组组长刘海江听见环冷机内有异常声响(经调查核实，异常声响来自环冷机4号冷却风机处，高温致使钢板变形摩擦产生的声音)，于是关闭环冷机的4台冷却风机观察设备状况。0时34分，环冷机出料口开始产生少量炽热状态的烧结矿(俗称“红料”），依次进入筛一、筛二、筛分、成一、成二、成三皮带工序。0时37分，大量红料进入到皮带输送工序。0时44分，环冷机内剩余烧结矿全部排空，刘海江关闭环冷机。此时，筛一皮带工高建强发现皮带上有大量红料，急忙向刘海江报告并让其赶紧洒水，得知烧结矿已排空后，迅速跑去开启筛一皮带处冷却水对皮带降温。此时，已有大量红料进入成品皮带。24日0时50分，班长郭日杰在成一皮带机尾发现成一皮带机头附近冒烟，随与赶过来的刘海江前往查看情况，发现成一皮带机头附近防尘罩护皮护帘着火，2人立即拿灭火器灭火。灭火器用完后明火未扑灭，刘海江又取了两瓶灭火器，郭日杰安排刘海江再去成二皮带找灭火器。郭日杰喷完手中灭火器后，成一皮带明火仍未扑灭，随即去往成二皮带寻找灭火器。

  0时54分，班长郭日杰用对讲机呼叫其他岗位人员向成品皮带处送灭火器，随后向烧结车间值班负责人李金兵报告，李金兵接报后赶到现场。烧结车间乙班配料组组长刘书阳听到对讲机喊话后，立即带领本组人员李彦军、穆献平、张永鑫、杨海现去成一皮带送灭火器灭火；乙班混料组组长宋学强听到对讲机喊话后，安排本组人员赵花祥、李超到成品皮带送灭火器灭火。

  0时55分至59分，成一皮带岗位工李建强、乙班配料组和混料组的刘书阳、李彦军、穆献平、张永鑫、赵花祥、李超、杨海现，先后从成一皮带机尾处进入成一皮带通廊中段东侧灭火。期间，郭日杰见成二皮带上有未燃尽的皮带防护罩护皮，为防止护皮引燃成二皮带，用对讲机通知主控室启动成二皮带，随后与刘海江、成二皮带工刘竹清、成三皮带工李聚密，先后在成二、成三皮带灭火。0时59分，炼铁厂电工组长王森亮见火势很大，切断烧结车间成品配电室电源，成品皮带停机，皮带通廊照明停止。此时，由于大量红料在成品皮带输送，以及红料引燃防尘罩护皮护帘和皮带，导致皮带通廊内温度快速升高，成一皮带被大火烧断并剧烈燃烧，火势迅速将皮带通廊密封用采光瓦引燃，被烧断的皮带随配重辊迅速下坠，皮带支架严重变形，导致成一皮带通廊里8名灭火人员7人被困、1人烧伤跑离现场。

  0时59分，炼铁厂调度长李建亮得知烧结车间成品皮带着火，立即骑电动车赶赴现场。炼铁厂调度员张入增电话向公司总调值班室调度员王旭昭报告，并让调消防车、洒水车赶来灭火。李建亮赶到成一皮带发现火势很大，立即向炼铁厂厂长王彦杰等人电线分，兴华钢铁公司CEO付新岗接公司总调室电话火情报告，立即电话通知公司各职能部门赶到厂区，同时通知公司总经理助理张建军、炼铁厂厂长王彦杰赶往现场并启动公司应急预案，让他们立即安排公司消防车到现场灭火。

  1时15分，公司消防车和洒水车先后赶到现场灭火。1时17分，王彦杰赶到火灾现场，组织指挥消防车和洒水车灭火，制止现场人员冒险灭火，拨打120急救电话，指派炼铁厂安全科长郭耀方关闭皮带通廊下方的煤气管道、氧气管道阀门并置换，组织工人割断成四皮带，防止火势蔓延和事故扩大。

  1时30分，公司总经理助理、值班领导张建军赶到现场组织指挥应急救援工作，询问伤亡情况，安排设立警戒线，通知关闭危险管道阀门和置换。

  1时50分左右，公司总经理付新岗赶到现场组织指挥，安排张建军全力协调组织灭火，安排王彦杰负责清点人数，搜寻搜救失联人员，设立警戒线，安排安全处长孙俊松负责外围协调等。

  2时35分，火势得到初步控制，王彦杰安排郭日杰等3人带领当班人员佩戴空气呼吸器从筛分楼进入成一皮带，边喷水降温、消除残火，边缓慢向前搜索，在距筛分楼41米处发现1名遇难者，接着又在前方约10米处发现两名遇难者，至3时30分先后将3名遇难者抬出（后经确认3名遇难者为穆献平、李建强、李超），并送往武安市仁慈医院。由于前方皮带通廊现场温度高、烟气较大、电缆桥架坍塌变形严重，搜救工作暂时停止。

  3时35分，成一皮带机头与成二皮带机尾处再次着火，火势迅速扩大，总经理付新岗再次组织本公司消防车辆及人员进行灭火。

  4时53分，武安市消防中队16名指战员乘4辆消防车到达现场，现场已无明火，遂对火场开展侦查。发现起火建筑部分区域外墙破损，通道被堵，通道支柱处已断裂，通廊下沉约半米，有坍塌风险，无法深入侦查搜救，后在厂方人员配合下利用吊车登高对通廊内进行搜索，未发现被困人员。在整个出警过程中，兴华钢铁公司未反映有人员受伤或死亡，消防中队于7时4分返回中队。

  7时30分，炼铁厂厂长王彦杰再次安排人员分别在成一、成二、成三皮带通廊进行搜救，先后在距成一皮带通廊起点65米处、75米处各发现2名遇难者。9时至9时50分，搜救人员在吊车的配合下，先后将赵花祥、李彦军、张永鑫和刘书阳4名遇难者抬出，送往武安市第一人民医院。

  10月24日9时30分、10时5分，兴华钢铁公司先后将发生火灾事故造成3名作业人员死亡及续报增加4名作业人员死亡情况上报武安市应急管理局。

  武安市应急管理局接报后，于9时55分、11时2分先后向邯郸市应急管理局报告有关事故情况，邯郸市应急管理局接报后，立即按规定向市委、市政府和省应急管理厅上报。经事故调查组调查核实，

  兴华钢铁公司未在规定时间内上报事故情况，存在迟报和谎报情节。2.应急处置情况。

  接到事故报告后，武安市委、市政府迅速启动应急预案，市委书记魏雪生、市长强延峰、常务副市长李之杰带领市应急管理局、公安局、卫健局和消防大队立即赶到现场，成立了由市委书记魏雪生任政委、市长强延峰任指挥长、14名县级领导任副指挥长的现场应急处置指挥部。指挥部下设现场调查、医疗救护、媒体接待、善后处置、法律服务等9个工作组，每个组分别由1名县级领导任组长，明确各组工作职责，全力开展调查、处置、善后等相关工作，积极应对社会舆情，发布事故有关信息，回应社会关切。善后处置工作组由7名县级领导牵头，所属两个乡镇和14个部门主要负责参与，对伤亡人员分7个小组“一对一”分包，立即开展善后稳定工作。至10月27日，7名遇难人员全部得到妥善处置。事故应急救援处置过程指挥有力、组织严密、响应迅速、处置得当，未发生次生、衍生事故，社会秩序稳定。10月24日下午，邯郸市人民政府市长张维亮主持召开全市安全生产工作紧急会议，会议要求要坚决落实好省领导批示精神和市委书记高宏志要求，迅速在全市开展安全生产隐患大排查、大整冶。邯郸市安委办、市应急管理局连续印发《关于深刻吸取河北兴华钢铁公司“10·24”火灾事故教训切实做好安全生产工作的紧急通知》、《关于在冶金、建材、危化等行业开展皮带通廊专项检查的通知》。11月7日，邯郸市政府在河北兴华钢铁有限公司组织召开事故警示教育暨事故防范现场会，武金良常务副市长对全市安全生产工作再安排、再部署、再强调，严防各类事故发生。

  烧结车间岗位工违章操作造成大量烧结矿红料引燃皮带通廊内皮带防尘罩护皮护帘、成品皮带，当班班长组织指挥本班人员冒险施救，处置不当，造成人员受伤或死亡。缘由分析如下：1.烧结机看火工吕延军在烧结机尾料没有推空的情况下提前4分钟关闭烧结机主抽风机，造成过量的烧结矿夹生尾料在环冷机内继续燃烧，相对延长了烧结矿冷却时间，增加了红料产生因素。违反兴华钢铁公司《看火工操作规程》第10条规定[1]。

  2.环冷工刘海江未发现过量烧结矿夹生料进入环冷机，未能采取降速等相应控制措施；在环冷机内烧结矿未排空的情况下，提前18分钟关闭环冷风机，未采取关闭环冷机等措施，造成环冷机上剩余的尾料（约22米长、2.5米宽）不能充分冷却（烧结规程规定出口料温≤150℃），陆续产生的大量红料（约800℃以上）渐次进入皮带输送工序（出红料约7分钟、皮带速度1.25米/秒，红料长度约为500米），引燃防尘罩护皮（护皮引燃温度为287℃）护帘（帆布护帘引燃温度为261℃）、成品皮带（皮带引燃温度498℃）和皮带通廊。违反兴华钢铁公司《环冷机工操作规程》（三）第3条规定和《岗位安全生产应知应会》第1.4.1规定。3.班长郭日杰作为火灾初期现场灭火指挥者，未遵守应急救援现场处置方案规定，在未查明火灾势态情况下，盲目安排人员冒险灭火；未要求本班组灭火人员佩戴防护用品，注意安全；在火灾险情扩大时，未及时组织灭火人员撤离，是造成人员伤亡的根本原因。违反了兴华钢铁公司炼铁厂（烧结）现场处置方案2.2规定。

  该公司烧结机停产方案风险预判不足，现场组织、指挥、管理和监督责任不明确，没有全面、周密的具体落实措施。总经理付新岗在公司会议上安排炼铁厂厂长王彦杰负责烧结车间本次停产事宜，工作安排不细致、不严密；炼铁厂停产组织机构领导小组组长王彦杰（厂长）、副组长于金江（副厂长）、田亮（烧结车间副主任）等人均未按企业有关法律法规到停产现场指挥管理停产工作，致使职工违章操作和冒险救火行为未及时有效地发现和制止，违反《河北兴华钢铁公司炼铁厂烧结车间开停机方案》规定和《炼铁厂干部夜间值班管理制度》规定。

  2.预案和演练缺乏针对性。（1）公司各级对本次停产工作应急准备不足，未进行认真的应急安排和值守，火灾发生的第一时间，公司、分厂、车间领导未在现场处置指挥，致使当班班长指挥不当，当班人员冒险施救。

  （2）由于对皮带通廊火灾风险辨识不全，公司未对红料引起成品皮带及皮带通廊火灾制定应急处置预案；针对火灾事故的应急预案没有针对险情扩大的应急处置措施，演练评估分析不到位，未发现应急预案和演练中存在的漏洞和不足，是事故扩大的重要原因。违反《河北省安全生产条例》第六十四规定和应急管理部《生产安全事故应急预案管理办法》第三十四条规定。

  （1）为达到环保排放要求，在没有有关标准规范为依据情况下，炼铁厂安排人员对成品皮带通廊窗口进行了密封，并安排烧结车间人员自行设计、安装成品皮带防尘罩、护皮护帘，安装改造后不仅影响岗位人员观察皮带运作时的状态，也使岗位工未能在第一时间发现红料险情和处置。

  （2）在大量红料通过7度仰角的成品皮带时，皮带与防尘罩、护皮护帘组成的封闭空间以及密封的皮带通廊均形成烟囱效应，造成火势迅速蔓延扩大。

  该公司对皮带通廊密封、成品皮带加装防尘罩和护皮护帘后存在的安全风险隐患未认真进行辨识与管控，是造成事故的重要原因。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项规定。

  （1）该公司未组织有关人员认真学习烧结机停产方案，导致停产方案有关工作措施未全面落实。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款规定。

  （2）重点岗位人员未熟练掌握安全操作技能，相继出现违章操作行为；车间初期灭火人员现场火灾分析判断能力和应急处置能力不够，应急救援知识欠缺，自我保护意识淡薄，冒险进行施救。违反兴华钢铁公司《班组安全生产责任制》第2条规定。

  （1）武安市冶金矿山集团有限公司履行属地监管职责不力。武安市政府有关文件明确规定，冶金矿山集团有限公司对兴化钢铁公司履行属地监管职责。在对兴华钢铁公司安全检查时，当场不能整改到位的隐患未组织复查，监督检查未形成闭环管理。下属全资子公司武安市营井钢铁有限责任公司对兴华钢铁公司安全检查时，抄写被检查企业检查的问题填写自己的检查记录，安全检查流于形式，对兴华钢铁公司安全教育培训、应急预案演练和停产安全监督不到位。

  （2）武安市科技和工业信息化局履行行业监督管理职责不到位。有关监管人员认识不到本单位是钢铁企业行业监管部门，未认线月底全省开展的进一步深化安全生产大排查大整治攻坚行动要求，大排查大整治流于形式；日常检查和专家会诊未发现兴华钢铁公司风险辨识管控不全面、安全培训教育不到位和应急演练针对性不强等问题。

  （3）邯郸市生态环境局武安市分局落实“三个必须”不力。在推动兴华钢铁公司实施皮带通廊密闭和皮带封闭等环保设施改造时，未明确科学合理的标准规范，未从源头上防范和化解重大安全风险；在监督兴华钢铁公司环保停限产工作时，未按照原河北省安全生产监督管理局和河北省环境保护厅印发的《关于做好生产经营单位限产停产防范生产安全事故工作的通知》要求，对停产安全一起进行监督检查。

  （4）武安市应急管理局落实有关环保停限产安全生产工作不到位。未按照有关文件要求，认真监督兴华钢铁公司停限产组织领导、安全教育培训、隐患排查和应急准备工作；督促兴华钢铁公司烧结机停产安全风险辨识管控不全面，驻企监管人员监督企业落实停产方案不力。

  经调查认定，河北兴华钢铁有限公司“10·24”火灾事故是一起较大生产安全责任事故，且存在迟报、谎报情节。

  1.刘海江，群众，兴华钢铁公司炼钢厂烧结车间环冷工，负责环冷机操作。在实施停产过程中，未发现过量烧结矿夹生料进入环冷机，未能采取降速等相应控制措施；在环冷机内烧结矿未排空的情况下，提前18分钟关闭环冷风机，未采取关闭环冷机等措施，致使烧结矿冷却不达标，产生大量烧结矿红料，引发火灾，对事故负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪， 已于 2019 年 10月31日被公安机关刑事拘留。2.郭日杰，群众，兴华钢铁公司炼铁厂烧结车间乙班班长，负责本班组全面工作。组织本班组技术操作规程和应急处置方案培训教育不到位；对本班组人员违章操作行为未及时发现和制止；在组织指挥灭火时，未安排本班人员关注火灾发展势态，未要求本班组灭火人员佩戴防护用品和注意安全，未组织灭火人员及时撤离，造成灭火人员伤亡，对事故负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，已于 2019 年10月31日被公安机关刑事拘留。

  3.吕延军，群众，兴华钢铁公司烧结机看火组组长，负责实施烧结机系统操作。在烧结机尾料没有推空的情况下提前4分钟关闭烧结机主抽风机，造成过量烧结矿夹生尾料在环冷机内继续燃烧，相对延长了烧结矿的冷却时间，增加了红料产生因素，对事故负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，已于2019年10月31日被公安机关刑事拘留。4.李金兵，群众，事故当日兴华钢铁公司炼铁厂烧结车间值班领导。在实施烧结机停产过程中，未按要求到停产现场检查，未及时发现和制止职工违章操作和冒险救火行为；未能在火情扩大时，及时组织初期救火人员撤离，对事故负有直接领导责任。涉嫌重大责任事故罪，已于2019年11月9日被公安机关刑事拘留。

  5.王彦杰，党员，兴华钢铁公司炼铁厂厂长，负责炼铁厂全面工作。在烧结车间实施成品皮带封闭及通廊密封改造时，组织风险辨识和管控不到位；组织炼铁厂安全教育培训、应急救援演练、隐患排查不到位；作为炼铁厂停产组织机构领导小组组长未按企业有关规定到停产现场组织、指挥停产工作，组织领导烧结机停产工作不到位，对事故负有直接领导责任。涉嫌重大责任事故罪，已于2020年2月20日被公安机关采取取保候审强制措施。

  6.张建军，党员，兴华钢铁公司总经理助理，分管公司安全生产工作，事故当日公司值班领导。在烧结车间实施成品皮带封闭及通廊密封改造时，未组织进行风险辨识和管控；组织领导本单位安全教育培训、应急救援演练、隐患排查整改不到位；未按值班制度要求到停产现场检查，未及时发现和制止职工违章操作和冒险救火行为；未能在火情扩大时及时组织初期救火人员撤离;未按有关规定及时、如实报告事故情况，对事故负有直接领导责任。涉嫌重大责任事故罪，已于2019年11月9日被公安机关刑事拘留。

  7、付新岗，党员，兴华钢铁公司总经理，负责公司全面工作。在公司会议上安排炼铁厂厂长王彦杰负责烧结车间本次停产事宜，工作安排不细致、不严密；督促、检查本公司安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；对本公司安全教育培训、应急救援演练、隐患排查整改不到位失察失管；未按有关规定及时、如实报告事故情况，对1名受伤人员未按规定如实上报，对事故负有主要领导责任。涉嫌重大责任事故罪，已于2019 年11月9日被公安机关刑事拘留。

  以上涉嫌犯罪人员待司法机关作出处理后，属于党员的，建议由武安市纪检监察机关按照有关规定及时给予相应党纪处分。

  ，负责烧结车间全面工作。对成品皮带通廊存在的安全隐患未及时检查发现，未提出相应的安全防范措施；对本车间人员安全教育培训不到位，日常应急演练针对性不强；未按要求到现场组织、指挥停产工作，对事故负有主要责任。建议兴华钢铁公司给予其解除劳动合同。

  兼安全科长，分包兴华钢铁公司，负责对该公司安全生产日常监管。对兴华钢铁公司安全教育培训、应急预案演练和停产安全监管不到位。对事故负有直接领导责任，建议给予党内严重警告处分。2.郅卫华，党员，武安市冶金矿山集团营井钢铁有限责任公司

  总经理，负责公司全面工作。对兴华钢铁公司安全培训、应急预案演练工作监管不到位，对兴华钢铁公司停产安全工作领导不力。对事故负有直接领导责任，建议给予党内严重警告处分。3.魏海明，党员，武安市冶金矿山集团公司

  安管办主任，负责监督下属子公司履行监管企业安全职责。对下属武安市冶金矿山集团营井钢铁有限责任公司安全生产督导检查不到位，对兴华钢铁公司停产安全工作领导不力。对事故负有主要领导责任，建议给予党内警告处分。4.国利民，党员，武安市冶金矿山集团公司副总经理，分管集团公司安全生产和消防工作。对下属武安市冶金矿山集团营井钢铁有限责任公司安全生产督导检查不到位，对兴华钢铁公司消防工作领导不力。对事故负有主要领导责任，建议给予党内警告处分。

  5.王海生，党员，武安市冶金矿山集团公司党委书记、董事长、总经理，负责公司全面工作。安全生产意识不强，贯彻落实上级关于安全生产工作要求不到位，对安全生产工作领导不力。对事故负有重要领导责任，建议给予政务警告处分。

  6.范晓宙，党员，武安市科技和工业信息化局能源科科长，钢铁企业网格化监管分包负责人，负责开展安全生产监督检查工作。对兴华钢铁公司安全检查不到位，督促企业开展风险管控与隐患治理不到位，对兴华钢铁公司安全教育培训、应急预案演练工作监管不到位。对事故负有行业监管直接领导责任，建议给予党内严重警告处分。

  7.赵子全，党员，武安市科技和工业信息化局副科级干部，钢铁企业网格化监管分包领导，负责组织分管科室、人员做好分包企业的安全生产工作。组织和督促分管科（室）、人员履行安全生产监管职责不到位，对兴华钢铁公司安全检查不到位。对事故负有主要领导责任，建议给予政务记过处分。8.杜政平，党员，武安市科技和工业信息化局工业经济联合会秘书长，钢铁企业网格化监管副网格长，负责部署和组织开展安全生产各项工作。对兴华钢铁公司停产安全工作安排部署不到位，对安全教育培训和应急预案演练工作监管不到位。对事故负有主要领导责任，建议给予政务记过处分。9.谷改兰，党员，武安市科技和工业信息化局局长，钢铁企业网格化监管网格长，负责安全生产全面工作。安全生产意识不强，贯彻落实上级关于安全生产工作要求不到位，对安全生产工作领导不力。对事故负有重要领导责任，建议给予政务警告处分。

  停限产期间驻兴华钢铁公司安全监管，负责对停限产全过程做监督。对兴华钢铁公司停产安全教育培训和隐患排查工作监督不到位，对停产现场缺乏监督管理。对事故负有直接领导责任，建议给予党内严重警告处分。

  11.刘治国，党员，武安市应急管理局冶金建材室负责人，负责对冶金建材企业实行综合监督管理，对冶金建材企业贯彻落实安全生产法律法规进行监督检查。对兴华钢铁公司停产安全培训和应急预案演练工作监督不到位。对事故负有主要领导责任，建议给予党内警告处分。

  12.宋红顺，党员，武安市应急管理局主任科员，分管冶金建材室。对分管科（室）领导不力，对兴华钢铁公司检查不到位。对事故负有重要领导责任，建议给予政务警告处分。13.刘炳钊，党员，邯郸市生态环境局武安市分局大气科科长，负责对兴华钢铁公司停限产期间防范生产安全事故进行管理和指导。安全生产意识不强，未严格按照《关于做好生产经营单位限产停产防范生产安全事故工作的通知》（冀安监管〔2018〕13号）要求，对兴华钢铁公司停限产进行监督和隐患排查。对事故负有监管责任，建议给予政务记过处分。14.张计兴，党员，邯郸市生态环境局武安市分局副局长，分管大气科。安全生产意识不强，对分管科（室）领导不力，对停限产安全生产工作安排部署不到位。对事故负有主要领导责任，建议给予政务警告处分。

  15.李卫峰，党员，时任武安市政府秘书长（现任武安市委常委、统战部长），分管武安市科技和工业信息化局和武安市冶金矿山集团公司。对安全生产工作安排部署不到位，对武安市科技和工业信息化局和武安市冶金矿山集团公司领导不力。对事故负有领导责任，建议给予诫勉谈话。

  1.李延荣，党员，炼铁厂环保科科长，负责炼铁厂环保工作。未落实“一岗双责”要求，在烧结车间实施成品皮带封闭及通廊密封改造时，未结合车间和本厂安全管理人员进行风险辨识和管控，对事故负有主要责任。建议兴华钢铁公司给予其撤职处分，由邯郸市应急管理局依据《河北省安全生产条例》第七十九条第（一）项之规定，对其处人民币0.5万元的行政处罚。

  炼铁厂安全科科长，负责安全管理工作。在烧结车间实施成品皮带封闭及通廊密封改造时，未组织进行风险辨识和管控；组织炼铁厂安全教育培训、应急救援演练、隐患排查整改不到位，对事故负有主要责任。建议兴华钢铁公司给予其撤职处分，由邯郸市应急管理局依据《河北省安全生产条例》第七十九条第（一）项之规定，对其处人民币0.5万元的行政处罚。

  3.李现兵，群众，事故当日炼铁厂值班领导。在烧结机停产过程中，未按要求到停产现场检查，未及时有效地发现和制止职工违章操作和冒险救火行为；未能在火情扩大时及时组织初期救火人员撤离，对事故负有主要责任。建议兴华钢铁公司给予其撤职处分，由邯郸市应急管理局依据《河北省安全生产条例》第七十九条第（一）项之规定，对其处人民币0.5万元的行政处罚。

  4.于金江，群众，炼铁厂副厂长，分管本厂安全生产工作。在烧结车间实施成品皮带封闭及通廊密封改造时，未组织进行风险辨识和管控；组织炼铁厂安全教育培训、应急救援演练、隐患排查整改不到位；组织领导烧结机停产工作不到位，对事故负有主要责任。建议兴华钢铁公司给予其撤职处分，由邯郸市应急管理局依据《河北省安全生产条例》第七十九条第（一）项之规定，对其处人民币0.8万元的行政处罚。5.刘海华，群众，兴华钢铁公司能源环保处处长，负责公司能源环保工作。未落实“一岗双责”要求，在烧结车间实施成品皮带封闭及通廊密封改造时，未结合公司安全处和炼铁厂有关人员进行风险辨识和管控，对事故负有主要责任。建议兴华钢铁公司给予其撤职处分，由邯郸市应急管理局依据《河北省安全生产条例》第七十九条第（一）项之规定，对其处人民币0.9万元的行政处罚。6.孙俊松，群众，

  在烧结车间实施成品皮带封闭及通廊密封改造时，未组织进行风险辨识和管控；组织本公司安全教育培训、应急救援演练、隐患排查整改不到位，对事故负有主要责任。建议兴华钢铁公司给予其撤职处分，由邯郸市应急管理局依据《河北省安全生产条例》第七十九条第（一）项之规定，对其处人民币0.9万元的行政处罚。

  7.依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议由邯郸市应急管理局依法撤销兴华钢铁公司总经理付新岗、总经理助理张建军安全合格证。

  （五）建议给予行政处罚的责任单位。1.河北兴华钢铁有限公司，未全面落实企业安全生产主体责任，未及时发现和整改事故隐患，停产过程安全措施落实不到位，对事故负有责任，且有迟报、谎报事故情节（事故发生后，企业未上报受伤人员）。依据原国家安全监管总局《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第二款之规定，给予该公司100万元罚款；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第（一）项之规定，给予该公司170万元罚款，建议由邯郸市应急管理局对以上两项违法行为合并处罚270万元。依据省安委会《关于印发〈河北省生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”管理暂行办法〉的通知》（冀安委﹝2016﹞1号）第四条第（二）项规定，建议将该企业列入河北省安全生产不良记录“黑名单”管理。

  2.依据河北省应急管理厅印发的《河北省企业安全生产标准化工作管理办法》（冀应急政法〔2019〕100号）第二十八条第（二）项和第(三）项规定，建议由邯郸市应急管理局按程序上报省应急管理厅撤销河北兴华钢铁有限公司二级安全生产标准化企业等级。

  1.建议责成武安市冶金矿山集团有限公司、武安市科技和工业信息化局、邯郸市生态环境局武安市分局、武安市应急管理局向武安市委、市政府作出深刻书面检查。

  武安市委、市政府要深入学习贯彻落实习关于安全生产重要论述，进一步牢固树立以人民为中心的发展思想，扎实践行新发展理念。按照“三个必须”和谁主管谁负责的原则，以事故暴露的问题为导向，认真研究，建立健全环保治理改造及停限产（复产）安全生产工作机制，进一步明确有关部门和企业的责任、任务和措施，加强组织领导和监督。对武安市冶金矿山集团有限公司履行属地监管责任进行核准认定，进一步明确各部门监管职责。举一反三，认真开展安全生产集中整治工作，深入排查治理事故隐患，有效防范化解重大安全生产风险，坚决维护人民群众生命财产安全和社会稳定，确保一方平安。

  （二）强化企业主体责任落实，切实加强停限产（复产）过程的安全管理。兴华钢铁公司要高度重视安全生产工作，坚持安全第一、预防为主，认真修改完善建设（改造）项目变更、停（复）产管理制度，加强各项安全管理。主要负责人要亲自安排、指挥停限产（复产）工作，组织制定科学合理的停限产（复产）方案，全面辨识分析停限产过程中存在的安全风险，制定周密的安全防范措施。要建立健全相应组织管理机构，明确人员职责分工，建立停限产安全生产责任落实监督制度，对停限产全过程严格管理，及时发现和制止违章指挥和冒险作业行为。要严格落实企业领导值班和事故上报制度，值班领导要切实履行值班职责，遇有突发事件，科学组织救援，最大限度地避免或减少人员受伤或死亡和财产损失。按照有关事故上报规定，及时如实上报，不出现迟报、谎报、漏报和瞒报事故情况。

  兴华钢铁公司要组织相关部门和各分厂全面开展一次岗位员工“学、背、用”技术规程、操作规程和安全规程培训教育，凡培训应知应会考试不合格的，一律不准上岗，严格标准化操作，提升员工安全意识和紧急避险能力。特种作业人员必须做到持证上岗，严格执行特种作业审批制度。停限产（复产）前，必须对有关员工进行专项培训。重点工序和关键岗位，应安排技能过硬、责任心强、文化素质高的员工负责。加强安全检查和考核，及时有效地发现和纠正“三违”行为，建立用工激励淘汰机制。

  兴华钢铁公司要针对应急处置暴露的问题，组织有关部门和人员，认真修订完善事故应急救援预案、专项预案和现场处置方案，增设险情扩大场景科目，增加险情预判、紧急避险等环节，切实解决应急预案不全面、不实用问题。坚持预案修订与演练相结合，制定年度演练计划，明确各层级演练项目和要求，认真组织实施，确保演练达到预期目的和效果。加强应急预案的教育培训和演练，使职工熟悉和掌握应急处置程序、处置措施、险情预判和紧急避险等要领，真正懂应急、会应急。重视做好演练评估总结工作，通过演练发现和解决预案制定、人员培训、应急物资、应急响应等方面存在的问题。

  企业要在科学系统的安全论证和风险评估、风险可控的前提下，积极应用新工艺、新材料、新设备、新技术，对现有生产设施、装备、生产工艺进行改造。烧结车间皮带通廊和皮带防尘罩要采用非可燃材料，成品皮带安装连续测温装置，设置温度控制高限，并与降温喷淋系统联锁，有效防止“红料”上皮带。在皮带输送等系统采用具有监视、操作、控制和保护功能的工业控制计算机系统，提升对危险区域、要害岗位的自动化控制水平，减少人为误操作或违章作业带来的风险危害，提升事故防范的本质安全水平。

  兴华钢铁公司要对环保治理改造项目和停限产（复产）工作进行一次全面的隐患排查治理，列出清单，建立台帐，完善制度和措施，对不能立即整改的隐患，必须做到“五落实”。重大和危险工序环保设施改造，在变更和风险分析的基础上，应进行正规设计，委托具备相关资质的单位施工，确保采购的设备、组件和材料质量安全要求。改造投用前，所有操作人员培训合格后方可上岗。要深入学习贯彻《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》，以血的教训，加快“双控”机制建设。要按照《河北省安全生产条例》规定，对本单位安全生产状况开展一次全面评估，根据评估结果建立和完善防范、整改措施，并将有关情况上报当地安全监管部门监督落实。

  各有关部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和谁主管谁负责的原则，积极主动履行监管职责。增强责任意识、大局意识，针对事故暴露的问题，认真研究总结工作，对日常监管和停复产监管作出全面细致的安排部署，认真抓好落实。要在辖区内冶金、建材、危化等行业全面开展皮带通廊专项检查，摸清底数，建立台帐，跟踪整改，确保发现的隐患全部整改到位。要加强对停限产（复产）企业的监管，发挥专家作用，监督企业制定科学合理的方案，严格落实各项安全措施。要组织专家或第三方技术服务机构对事故企业进行一次全面的隐患排查，找准问题根源，指导帮助企业彻底整改、全面提升。加强监督检查，加大联合执法力度，依法依规严格查处违法违规行为，对问题多、隐患严重的企业主要负责人要进行约谈或问责，应停产停业整改的必须坚决停产停业。

  武安市应急管理局、邯郸市生态环境局武安市分局要针对近年来环保治理改造及环保停产过程安全事故多发的情况，建立健全工作沟通协调机制，组织有关部门和企业共同做好环保治理过程中安全监管工作。要认真贯彻落实原省安监局、省环保厅《关于做好生产经营单位限产停产防范生产安全事故工作的通知》等文件要求，环保部门组织实施的环保治理改造项目，要会同应急管理部门共同组织专家或第三方技术服务机构进行环保、安全可行性论证评估，严格遵守相关标准规范和程序，满足环保治理、安全生产双重要求。企业环保停限产（复产）期间，应急管理部门和环保部门要共同派专家和监管人员现场监督，确保安全生产。

  （2）在输送机停机后，作业人员须对输送机全长进行检查，及时有效地发现火灾苗头。

  （3）为及时、准确地判断和发现损坏的托辊，在设计输送带防风罩时，应避免防风罩罩住托辊。

  （2）廊道内输送机的初起火灾易被及时扑灭，但达到猛烈燃烧阶段后，就很难扑救，这时人员应尽快脱离廊道，关闭并人工堵塞廊道口，防止火灾向外蔓延。

  理顺消防系统管理流程，落实消防系统的检修、维护、试验工作责任。要按照应急预案要求，完善火灾专项应急预案和现场处置方案，遇有火灾及时启动预案，定期进行实际演练，及时解决演练中暴露出的问题，切实提高消防能力。要加强应急逃生、救护设备的使用培训和维护保养，对员工做培训，确保其熟练掌握应急装备的使用方法。